A mediados del siglo pasado, la mayoría de los accidentes de aviación estaban causados por errores humanos. Uno de los elementos que ha contribuido a mejorar esta situación son los simuladores de vuelo, que ya se empezaron a utilizar a finales de los años veinte, y a partir de los años ochenta adquirieron un gran realismo. Hoy en día, la simulación es una parte imprescindible de la formación de los pilotos y permite que estos practiquen cómo actuar ante las complicaciones que pueden surgir durante el vuelo sin ningún riesgo.

Gradualmente, los maniquíes tienen funciones más parecidas a la realidad: simulan condiciones fisiológicas y patológicas y permiten desarrollar numerosos escenarios clínicos.

En el mundo de las ciencias de la salud, la simulación se empezó a utilizar en 1911 en el Hartford Hospital de Connecticut, a partir de maniquíes de tamaño real para que los profesionales de enfermería entrenaran habilidades como vestir y movilizar pacientes. Pero no fue hasta los años sesenta cuando un prestigioso anestesiólogo vienés, Peter Safar, solicitó a un fabricante de juguetes que creara un maniquí con el objetivo de entrenar habilidades complejas como la reanimación cardiopulmonar. En la década de los noventa se empezó a desarrollar la simulación con maniquíes con avances tecnológicos en continua evolución. Al principio, se desarrolló la simulación en especialidades que frecuentemente atienden a pacientes críticos, como por ejemplo en los intensivistas, ya que en estos entornos el hecho de practicar algunas técnicas tiene un gran impacto en la supervivencia de los pacientes. Posteriormente, la simulación se implantó en profesionales y estudiantes de posgrado, y en la formación de grado se ha empezado a incorporar más recientemente. Gradualmente, los maniquíes tienen funciones más parecidas a la realidad: simulan condiciones fisiológicas y patológicas y permiten desarrollar numerosos escenarios clínicos.

“Concretamente en el grado en Medicina, la simulación ya forma parte del plan docente de once asignaturas: Relación Médico-Paciente, Fisiopatología Específica, Nutrición, Bases de la Cirugía, Aparato Locomotor, Otorrinolaringología, Prácticas Integradas de Patología Médico-quirúrgica I y II, Rotatorio, Ginecología y Psiquiatría”, explica Meritxell Girvent, coordinadora de la simulación clínica en la Facultad de Ciencias de la Salud y de la Vida. El próximo año, probablemente incorporarán nuevas asignaturas como Pediatría y Cardiología.

Las fases clave de la metodología

La metodología que se utiliza en la simulación clínica también ha evolucionado mucho en los últimos años, y consta de diferentes fases. Para empezar, los profesores buscan un caso y lo adecuan a los objetivos que quieren lograr con la simulación en función de la asignatura y del nivel competencial del estudiante. A continuación, preparan el caso incluyendo las pruebas diagnósticas que podrán proporcionar a los estudiantes durante la resolución. Siempre interviene un profesor facilitador experto en la metodología y un profesor especialista en la materia del caso que se trabaja en la simulación.

En el momento de empezar la simulación, las personas que intervienen se presentan y se crea una dinámica para romper el hielo. En palabras de Meritxell Girvent: “El objetivo es crear un marco de confianza, que el estudiante tenga claro que se encuentra en un entorno de entrenamiento y aprendizaje. Por un lado, la simulación servirá para consolidar todo aquello que hacen bien y, por el otro, si se equivocan no pasa nada; al contrario, es una oportunidad para aprender”. Para poder lograrlo, hay diferentes principios básicos que se tienen en cuenta. “Se parte de la base de que todas las personas que simulan con nosotros son inteligentes, se esfuerzan en hacer su trabajo lo mejor posible y quieren mejorar. El respeto también es clave y, cuando una persona no está de acuerdo con la decisión que ha tomado otra, siempre se aborda con argumentos e intentando entender el marco mental del otro. Por lo tanto, no juzgamos los errores: los convertimos en un motivo de aprendizaje. El objetivo es que salgan de la simulación con la mochila más llena de lo que han entrado”, enfatiza.

El objetivo es crear un marco de confianza, que el estudiante tenga claro que se encuentra en un entorno de entrenamiento y aprendizaje. Por un lado, la simulación servirá para consolidar todo aquello que hacen bien y, por el otro, si se equivocan no pasa nada; al contrario, es una oportunidad para aprender

Otro principio es la confidencialidad en cuanto al caso, para evitar que estudiantes de otros grupos lleguen condicionados cuando les toque a ellos. La confidencialidad también se aplica a todo lo que se dice y se hace en la simulación. Además, el pacto de ficción consiste en que los docentes hacen lo posible para que el entorno sea lo más parecido a la realidad y se pide a los estudiantes que hagan el esfuerzo de creerse que están en un entorno real.

Una vez los estudiantes se encuentran en el escenario, se utiliza un actor para que simule ser un paciente o un maniquí de alta fidelidad. Además, se adecua el entorno para que sea lo más parecido posible a la realidad. “En el Campus Universitario Mar, la simulación clínica se realiza en unas aulas compartidas. Disponemos de un aula consultorio y de otra que se puede adaptar como una habitación de hospital, de box de urgencias, quirófano, sala de partos, habitación de UCI, box de urgencias de un CUAP...”, explica Girvent. Algunos de los casos concretos que los estudiantes se encuentran en las simulaciones son los infartos agudos de miocardio, una hemorragia digestiva, un politraumatismo causado por un accidente de moto, o un caso de una mujer gestante con preeclampsia. También hay casos de pacientes que consultan por qué tienen vértigo, fiebre o dolor abdominal agudo. Además, las simulaciones también les permiten aprender cómo comunicar enfermedades de transmisión sexual, o atender a un paciente con un brote psicótico o una depresión mayor en un entorno de urgencias.

Una parte de los alumnos hará la simulación y el resto del grupo les observará en directo desde un aula contigua. Los estudiantes que observan van apuntando todos aquellos aspectos que harían igual o de manera diferente para ayudarles a reflexionar y trabajarlo en el debriefing, la última etapa de la simulación. Cuando los participantes piden los resultados de las pruebas que querrían hacer, estos también se hacen llegar a los compañeros que están viendo la simulación. “Si en algún momento creen adecuado hacer una consulta a una persona con más experiencia, siempre tendrán apoyo, podrán contactar mediante un teléfono con un especialista —que se encuentra en la sala de control— y consultar las dudas que tengan, tal como lo harían en el entorno clínico”, explica Meritxell Girvent.

El papel de los docentes es acompañar al estudiante en este proceso para que sea él mismo quien saque sus propias conclusiones y aprendizajes a través de la indagación y reflexión a partir de un hecho objetivo observado durante el escenario.

Una vez acabado el escenario de simulación, empieza la fase final, llamada debriefing. Esta consta de una primera parte, más emocional, en la que se pregunta a los alumnos cómo se sienten y su percepción de cómo ha ido el caso. A continuación, se empieza una fase de análisis y reflexión, que no pretende juzgar el comportamiento de los alumnos; sino entender los criterios que han usado para actuar de una manera y no de otra. El papel de los docentes es acompañar al estudiante en este proceso para que sea él mismo quien saque sus propias conclusiones y aprendizajes a través de la indagación y reflexión a partir de un hecho objetivo observado durante el escenario. Finalmente, la sesión se concluye haciendo una síntesis y compartiendo los mensajes finales que cada uno se lleva.

Aprendemos juntos para trabajar juntos

En otras asignaturas, los estudiantes hacen simulaciones interprofesionales. “El curso académico 2014-2015, un grupo de docentes de las diferentes escuelas del ámbito sanitario del Parque de Salud Mar: Instituto Bonanova de Formación Profesional, Escuela Superior de Enfermería del Mar (ESIMar) y la Unidad Docente Universitaria del Campus Mar del grado en Medicina UPF-UAB, pensamos en la posibilidad de reunir nuestros conocimientos para ofrecer una formación novedosa. Pusimos en marcha una actividad de simulación clínica en el ámbito docente, pero con la peculiaridad de que se haría con carácter y espíritu multiprofesional”, explica Lluís Molina, uno de los impulsores de la iniciativa y el primer profesor que incorporó la simulación interprofesional en las asignaturas bajo su coordinación.

Esta iniciativa se denominó “Aprendemos juntos para trabajar juntos”, y buscaba simular de la manera más realista posible con estudiantes de las disciplinas que después tienen que trabajar conjuntamente en el ámbito asistencial sanitario: auxiliares, enfermeros y médicos. “El resultado de las pruebas piloto fue un éxito, tuvo muy buena acogida entre nuestros estudiantes y, alentados por estos resultados, a partir de 2016 ya implementamos esta actividad de manera estructurada dentro de la enseñanza universitaria del grado en Medicina”, añade.

“En el año 2018 inauguramos las instalaciones actuales de las salas de simulación con toda la tecnología y utillaje necesarios para poder hacer plenamente esta actividad docente, que consideramos tan necesaria. Hemos crecido, hemos aumentado el personal docente y también tenemos técnicos dedicados a esta actividad, que son parte imprescindible del proyecto”, explica Molina.

El aprendizaje de las habilidades técnicas

“Las simulaciones que implican resolver un caso clínico tienen una metodología compleja, y seguimos unas fases muy marcadas. Aun así, en el campus también hacemos otro tipo de simulaciones en el aula de habilidades clínicas, que se centran en trabajar los procedimientos más técnicos”, explica Girvent. El aula cuenta con diferentes maniquíes muy realistas, que permiten que los estudiantes aprendan y practiquen una técnica, como por ejemplo suturar o hacer una reanimación cardiorespiratoria. También hay modelos para practicar cómo se hace la exploración prostática, genital, mamaria, fondo de ojo... El material de estos maniquíes ha evolucionado mucho y cada vez se pueden ajustar a más escenarios y permiten explorar diferentes enfermedades. Una buena muestra es el maniquí del aparato cardiovascular, que permite aprender a auscultar y a diferenciar los diferentes sonidos de los tonos cardíacos y a asociarlos a diferentes enfermedades. Se dispone de un maniquí similar para aprender a hacer la exploración del aparato respiratorio y a distinguir los diferentes ruidos patológicos.

“La simulación tiene ya un gran papel en la enseñanza actual de la medicina, papel que será progresivamente más importante en paralelo a la incorporación también de técnicas de realidad virtual. En nuestro país, la simulación tiene todavía un desarrollo relativamente limitado; pero somos conscientes de que es una apuesta ineludible en los estudios de grado sanitarios. De hecho, la facultad podría jugar un papel relevante en generar un centro de referencia para nuestro entorno. Ya conocemos bien los mejores centros del Estado en simulación, pero durante los próximos meses visitaremos los que se consideran como referencia internacional, para conocer sus detalles organizativos y técnicos y facilitar la implementación de este campo del aprendizaje en nuestra facultad”, explica Joaquim Gea, decano de la Facultad de Ciencias de la Salud y de la Vida de la UPF.

La simulación tiene ya un gran papel en la enseñanza actual de la medicina, papel que será progresivamente más importante en paralelo a la incorporación también de técnicas de realidad virtual

En palabras de Meritxell Girvent: “Cuando los estudiantes hacen las prácticas, es muy importante que puedan ver cómo se trabaja en la realidad clínica; pero tienen un papel más pasivo, basado en gran parte en la observación, que es muy importante. Pero la simulación clínica les permite asumir la responsabilidad de los pacientes, ya que ellos tienen que tomar decisiones”. Otra ventaja muy importante de la simulación es que se pueden trabajar un gran abanico de casos. “En las prácticas, por ejemplo, no todos los alumnos se encontrarán con la fase aguda de un infarto. Con estas herramientas podemos escoger objetivos de primera línea y casos frecuentes, para trabajar aspectos capitales de la asignatura. De hecho, en un seminario con un solo maniquí a veces podemos representar todas las enfermedades que necesitamos”, añade.

Esta metodología complementa la formación en las clases y las prácticas. “Hasta hace unos años, las habilidades técnicas y para afrontar los casos clínicos se adquirían con la práctica clínica. Pero cada vez la normativa está más enfocada a garantizar la seguridad del paciente, y por eso estas herramientas tienen que estar muy integradas en el plan docente. Estamos ampliando las asignaturas que incluyen simulación, se incorporan nuevos casos para conseguir una evolución constante”, enfatiza.

En palabras de Lluís Molina: “Nuestro reto ahora es continuar con este crecimiento tanto en extensión como en profesorado implicado en esta metodología docente. No quiero dejar de decir que este es un camino imparable que requiere un constante mantenimiento. Un ejemplo de ello es la importante renovación de todo el material de las aulas de habilidades que se ha hecho este curso”.

“Desde mi punto de vista, la simulación aumenta mucho la motivación de los alumnos por el aprendizaje, y su respuesta es muy positiva. En las encuestas que hacemos sobre la simulación, los alumnos participantes la valoran mucho como herramienta de aprendizaje y les gustaría poder hacer más”, concluye Meritxell Girvent.

Hasta hace unos años, las habilidades técnicas y para afrontar los casos clínicos se adquirían con la práctica clínica. Pero cada vez la normativa está más enfocada a garantizar la seguridad del paciente, y por eso estas herramientas tienen que estar muy integradas en el plan docente.

José Canela, estudiante de sexto curso de Medicina, explica: “La simulación me ha dado la posibilidad de ponerme a prueba en situaciones extremas y a las cuales me expondré en un futuro con la tranquilidad de no hacer daño a nadie. La inmersión es mucho más completa de lo que podría llegar a parecer en un primer momento y te permite poner en práctica tus conocimientos y tomar conciencia de cuáles son tus fortalezas y tus debilidades en una situación mucho más cercana a la realidad de lo que podría ser un examen tipo test o escrito”. Por otro lado, afirma que “tampoco es equivalente a estar en unas prácticas donde un profesional puede sustituirte o corregirte en el caso de cometer un gran error: estás tú solo y eres el responsable. A mí, me parece una manera de aprender muy estimulante, a la vez que muy efectiva. Además, es complicado que pueda llegar a hacerse monótona para los estudiantes”.

Roger Conesa, también estudiante de sexto, destaca que “la simulación es un espacio ideal para integrar bien los conocimientos, pasados por la práctica: hace calar especialmente aquello que podemos mejorar para no olvidarlo las próximas veces, así como interiorizar y consolidar las cosas que hemos hecho bien para mantenerlas, con la confianza de que es el entorno ideal para aprender”.