Resumen

Comentario

A pesar de que la recomendación de la OMS sobre las cesáreas se sitúa en el 10-15% de los partos, hay una tendencia creciente que no se justifica por la indicación clínica. Los niños nacidos por cesárea tienen unas exposiciones hormonales, físicas, bacterianas y médicas distintas y tales exposiciones pueden alterar sutilmente la fisiología neonatal. Los riesgos a corto plazo (3 años) de la cesárea pueden suponer un desarrollo inmunológico distinto; una mayor probabilidad de alergia, atopia y asma; y una reducción de la diversidad del microbioma intestinal.

Sin embargo, el impacto de la adopción de cesáreas inadecuadas sería mucho más importante en la mortalidad a 5 años, en comparación con las cesáreas adecuadas. En concreto,  y utilizando datos de cohorte de Brasil (17.838.115 partos, de 2010 a 2018, ajustando por índice Robson) el parto por cesárea implicaba un aumento en la tasa de mortalidad del 25% en pacientes con probabilidad baja de cesárea (índice Robson 1-4).

Mientras que la infrautilización de cesáreas conduce a la mortalidad materna y perinatal y a una mayor morbilidad, por el contrario, el uso excesivo de cesáreas no ha mostrado beneficios y puede causar daño. Las intervenciones para reducir la utilización inadecuada de cesáreas son conocidas[2], si bien su adopción requiere que se ajusten al contexto concreto.

El contexto de Brasil resulta especialmente crítico, con una tasa de cesáreas del 56%. Por consiguiente, hay motivos para la preocupación y para la acción. Pero igualmente en entornos de seguro privado próximos hay hospitales y médicos cuyas tasas se aproximan a la de Brasil y obligaría asimismo a una revisión en profundidad.

El estudio de Brasil es especialmente interesante desde un punto de vista metodológico. Se trata de una aproximación Big Data que le confiere una potencia singular a sus resultados. Los autores pudieron relacionar el registro de nacimientos con el registro de mortalidad para la cohorte de neonatos. La obligatoriedad del registro genera asimismo una credibilidad adicional que contrastaron los autores. Se dejaron de registrar un 3% de los nacimientos.

La aplicación del índice de Robson a esta cantidad ingente de nacimientos, así como los análisis estadísticos detallados que contiene, representa un esfuerzo de tratamiento de datos singular. Y es precisamente la adopción de este índice para estratificar la población y la indicación de cesárea lo que permite llegar a conclusiones contundentes. Pero al mismo tiempo hay fallos en el registro que no permiten aplicar el índice a la totalidad, sino solamente al 87% de los neonatos. Las conclusiones pues, no pueden obviar este dato que puede sobreestimar o subestimar el impacto de las cesáreas en la mortalidad infantil. 

Nos encontramos ante una cuestión clave que afecta a todos los países, más o menos desarrollados. Su impacto seguramente será diferente;ahora bien, conocer con mayor precisión las consecuencias de la adopción inadecuada de cesáreas y establecer intervenciones para corregirlo es imprescindible.

Pere Ibern

Diciembre 2022

1 Paixao, E S, Bottomley, C, Pescarini, J M, Wong, K L, Cardim, L L, Ribeiro Silva, R D C, ... & Campbell, O M. (2021). Associations between cesarean delivery and child mortality: A national record linkage longitudinal study of 17.8 million births in Brazil. PLoS Medicine, 18(10), e1003791.

2 Betrán A P, Temmerman M, Kingdon C, Mohiddin A, Opiyo N, Torloni MR, et al. (2018). Interventions to reduce unnecessary caesarean sections in healthy women and babies. Lancetm 392(10155), 1358–1368