Evaluación de los programas de desinversión en atención de bajo valor: la importancia de no dar por bueno lo evidente (sin evidencia) - Salvador Peiró
Evaluación de los programas de desinversión en atención de bajo valor: la importancia de no dar por bueno lo evidente (sin evidencia) - Salvador Peiró
Utilización eficiente de los recursos
Anderson, M, Molloy, A, Maynou, L, Kyriopoulos, I, McGuire, A, Mossialos, E. (2021). Evaluation of the NHS England evidence-based interventions programme: a difference-in-difference analysis. BMJ Qual Saf, bmjqs-2021-014478.
Resumen
El NHS England evidence-based interventions programme (EBI), lanzado en abril de 2019, es una iniciativa nacional dirigida a fomentar la “desinversión” en “atención de bajo valor”.
El estudio de la London School of Economics and Political Science pretende evaluar la efectividad de esta estrategia usando un enfoque de diferencias en diferencias para comparar los cambios en el volumen entre enero de 2016 y febrero de 2020 en un grupo intervención frente a un grupo control (identificado como candidato al programa) pero no afectado por la intervención durante el período de análisis.
La evaluación sólo halló pequeñas diferencias entre los grupos tratamiento y control, con menor reducción en el volumen de atención de bajo valor en el grupo intervención que en el grupo control (0,10% [IC95%: 0,09% a -0,11%). Durante el mes de implementación, las reducción en el grupo intervención fue un 0,05 % menor que en el grupo control.
Usando estimadores de triple diferencia, la reducción en el volumen de atención de bajo valor fue un 0,35 % (IC95%: 0,26% a 0,44 %) mayor en los hospitales del NHS que en los del sector independiente. No se hallaron diferencias significativas entre los clinical commissioning groups (CCG) que se ofrecieron voluntarios para un estudio piloto de la estrategia EBI y los que no, pero si una reducción del 0,06 % (IC del 95 %: 0,04 % a 0,08 %) en los CCG que habían registrado un déficit financiero en el ejercicio fiscal previo a la implementación.
En conclusión, el programa EBI no incrementó la desinversión de procedimientos de bajo valor durante el período de análisis. Algunos factores financieros y organizativos podrían tener alguna influencia en el grado de respuesta a este tipo de estrategias.
Comentario
El concepto de “atención de bajo valor” (low value care) no tiene una definición precisa, pero, en términos generales, incorpora una o más de las siguientes características: atención sujeta a grandes variaciones en la práctica médica, de menor coste-efectividad que otras alternativas, ausencia de evidencia (o evidencia débil o alta incertidumbre) sobre su efectividad, evidencia de ausencia de efectividad o de balance riesgo-beneficio negativo, evidencia de efectividad limitada a subgrupos (cuando se emplea en no candidatos) o menor probabilidad de efectividad que otras alternativas.
El concepto se asocia a despilfarro (gasto sin beneficio para los pacientes), efectos adversos y “cascadas” de pruebas y tratamientos innecesarios. No es de extrañar, por tanto, que en todos los países –tanto los que mantienen sistemas públicos de aseguradora única (tipo National Health Service), como los aseguradoras múltiples (ej.: Países Bajos, Alemania) y los de atención más “liberal” (USA)– exista un gran consenso, incluyendo el profesional, sobre la importancia de la “desinversión” en este tipo de atención. En España, iniciado en 2013, existe un proyecto estatal de este tipo (Compromiso de la Calidad de las Sociedades Científicas en España), aunque hasta la fecha su efectividad no ha sido evaluada.
El trabajo que comentamos responde a la evaluación de una de las más recientes (han desarrollado varias) iniciativas de este tipo en Inglaterra. Los resultados son consistentes con buena parte de las evaluaciones empíricas de las estrategias de desinversión en atención de bajo valor: su efectividad es, en el mejor de los casos, muy limitada (Chambers JD et al, 2017). Otras evaluaciones en el Reino Unido, como las de las guías del National Institute for Health and Care Excellence o de las recomendaciones ‘do not do’, también muestran un escaso impacto (Dietrich ES, 2009; Chamberlain CA et al, 2013).
Una reciente aproximación a la evaluación de la implementación del proyecto Essencial en la atención primaria de Cataluña tampoco muestra un gran desarrollo. Por ejemplo, en 2020 la recomendación de evitar la PSA en el cribado de cáncer de próstata (publicada en 2013) sólo estaba implementada en 21 de los más de 400 centros de atención primaria de Cataluña. La de evitar las benzodiazepinas para el insomnio en personas mayores en sólo 15 centros (Almazán C et al, 2022).
El trabajo comentado, tiene bastantes fortalezas: 1) es de las muy pocas evaluaciones cuantitativas de este tipo de programas, 2) usa una aproximación de diferencias en diferencias (DiD), un método robusto para la inferencia causal y, 3) incluye un amplio grupo de organizaciones. En todo caso, su robustez es muy dependiente de que el grupo control cumpla las asunciones de uso de los modelos DiD (un aspecto que los autores justifican adecuadamente).
Aunque no deja de ser frustrante el limitado impacto de las estrategias de desinversión, programas como el EBI suponen un importante paso adelante en la identificación (transparente) de procedimientos o servicios candidatos a desinversión y de colaboración entre organizaciones sanitarias, grupos de pacientes y centros de atención primaria. Su evaluación es, también, un paso importante. En estrategias de mejora de los servicios sanitarios parece razonable no asumir que serán efectivas sólo por bienintencionadas. Mejor evaluar. Aunque los resultados obliguen a replantear el programa y buscar otras estrategias de implementación. Ese es, justamente, el papel de la evaluación.
Salvador Peiró
Diciembre 2022