El exceso de demanda de tecnología diagnóstica y su impacto - Pere Ibern
El exceso de demanda de tecnología diagnóstica y su impacto - Pere Ibern
Utilización eficiente de los recursos
Müskens, J L, Kool, R B, van Dulmen, S A, and Westert, G P. (2022). Overuse of diagnostic testing in healthcare: A systematic review. BMJ quality & safety, 31(1), 54-63.
Resumen
El artículo pretende identificar la prevalencia del uso excesivo de pruebas diagnósticas mediante una revisión sistemática de los estudios disponibles que cumplen determinados requisitos. Con ello busca contribuir a conocer el exceso de demanda de pruebas diagnósticas de bajo valor en distintos países y ámbitos de la asistencia sanitaria. Para ello se utilizaron las bases de datos PubMed, Web of Science y Embase y se seleccionaron 35 artículos a los que se asignaron tres enfoques alternativos: la perspectiva del paciente, la de la población y la de servicio. Al final, a partir de estos artículos se consideraron 118 evaluaciones de uso excesivo de pruebas diagnósticas (diagnóstico por imagen (n = 96), pruebas de laboratorio (n=19) y pruebas de electroencefalografía (n=3)). La prevalencia de exceso de uso se determinó a partir de las indicaciones de los protocolos clínicos. Las estimaciones de prevalencia de uso excesivo de pruebas osciló entre 0,09% y 97,5%. La mayoría de las evaluaciones (n=85) informaron de un uso excesivo de las pruebas de diagnóstico por debajo del 25%. Hubo 33 pruebas de imagen que mostraron elevados niveles de uso excesivo (≥25%) y también las pruebas preoperatorias (n=7) e imágenes para el dolor lumbar no complicado (n = 6). El artículo concluye que hay elevada proporción de demanda de pruebas de bajo valor y una heterogeneidad en la prevalencia de uso excesivo, que tiene que ver con el contexto, definición precisa del significado de bajo valor y país de procedencia del estudio.
Comentario
Las pruebas diagnósticas resultan esenciales en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. El exceso de demanda de pruebas puede comportar un mayor número de falsos positivos y riesgos para los pacientes. Tal exceso de uso puede conllevar pues sobrediagnóstico. A pesar de que la literatura científica ha mostrado repetidamente el alcance preocupante de esta situación, en realidad, los años pasan y se mantienen las proporciones. Ha pasado una década desde que se puso en marcha la iniciativa Choosing Wisely que tuvo amplia repercusión en su momento [1], pero con un impacto escaso[2]. Del mismo modo, la iniciativa Right Care tuvo gran difusión hace 5 años [3].
Sorprende también el rango de exceso de demanda en esta revisión sistemática, de 0,09% a 97,5% según prueba diagnóstica o perspectiva adoptada. Cabe señalar que la definición de lo que es una prueba de bajo valor resulta imprecisa. Los autores admiten esta consideración y su opción fue tomar como referencia los protocolos clínicos y aceptan que aunque es el criterio habitual, puede llevar a subestimar las proporciones. Además, hay variaciones notables de los protocolos entre distintas sociedades científicas en distintos países. La heterogeneidad en los rangos de exceso de uso requiere un análisis pormenorizado que una revisión sistemática no puede ofrecer.
Del conjunto de artículos revisados, hay uno que se refiere a diagnóstico por resonancia magnética de columna lumbar en España. Se trata de un conocido estudio de 2013 de Kovacs et al.[4] que muestra que la demanda inadecuada es del 10,6% del total. En el ámbito del laboratorio clínico, los estudios indican exceso de uso de alrededor del 75% en la petición para cirugía de bajo riesgo.
El estudio señala la proporción de utilización excesiva;ahora bien, si lo que estuviera disponible fuera la magnitud de pruebas en valor absoluto nos mostraría al mismo tiempo la necesidad de priorizar las intervenciones, más allá de la proporción. Y si además le añadiéramos el coste unitario que representan, entonces nos aportaría la magnitud del coste total de oportunidad que representa el exceso de uso de pruebas diagnósticas.
Lo que la revisión sistemática no puede identificar es el nivel de iatrogenia que representa el exceso de uso de pruebas diagnósticas. Una descripción detallada de su impacto puede consultarse en un artículo[5] que pone especial énfasis en el efecto de la “cascada clínica”. puede conducir a la realización de más pruebas innecesarias o procedimientos que suponen un mayor riesgo para el paciente. El primer paso puede ser una solicitud de una prueba diagnóstica. Sin embargo, un hallazgo no relacionado con el episodio asistencial por el que se ha demandado la prueba diagnóstica puede conducir a mayores riesgos y costosas intervenciones que en muchos casos son innecesarias y evitables. Un mayor número o frecuencia de pruebas diagnósticas tenderá a mostrar más anormalidades y éstas comportarán más diagnósticos que sólo originan mayores esfuerzos por tratar la enfermedad. Esta cascada de intervenciones (diagnósticas o terapéuticas) puede pasar a convertirse en una espiral fuera de todo control y representa un riesgo significativo para los enfermos. Llegados a este punto, el exceso de demanda de pruebas, implica un aumento de riesgos para el paciente. En definitiva, más allá de conocer los costes de solicitar pruebas de bajo valor, nos interesaría saber los costes agregados que supone la iatrogenia en su conjunto.
La orientación del artículo se dirige hacia el exceso de uso en las pruebas diagnósticas, sin embargo, desde un punto de vista clínico debe preocupar asimismo lo contrario, la falta de petición de pruebas diagnósticas cuando corresponden según protocolo y no se producen. Los estudios relativos a la subutilización son escasos en comparación con los de sobreutilización. Es cierto que metodológicamente pueden ser más complejos, pero no por ello deberían relegarse a un segundo término. El acceso apropiado a la tecnología diagnóstica es una condición fundamental para la mejora de la salud.
Pere Ibern
Diciembre 2022
1. Cassel, C K, and Guest, J A. (2012). Choosing wisely: helping physicians and patients make smart decisions about their care. Jama, 307(17), 1801-1802.
2. Toscano, F, Zhang, Y, O'Donnell, E, Messina, G, & Unruh, M A. (2018). Before and after Choosing Wisely: a systematic review of the literature. European Journal of Public Health, 28(suppl_4), 351-352.
3. Accesible en: https://www.thelancet.com/series/right-care
4. Kovacs, Francisco M, et al. (2013). Appropriateness of lumbar spine magnetic resonance imaging in Spain. European Journal of Radiology, 82(6), 1008-1014.
5. Lumbreras, B, and Hernández-Aguado, I. (2007). Latrogenia atribuible a las pruebas diagnósticas. Revista de Calidad Asistencial, 22(6), 272-276.