Cuando nuevas evidencias contradicen una práctica usual muy frecuente: entre el cambio y el “lost in translation”. El caso de la meniscectomía - Salvador Peiró
Cuando nuevas evidencias contradicen una práctica usual muy frecuente: entre el cambio y el “lost in translation”. El caso de la meniscectomía - Salvador Peiró
Utilización eficiente de los recursos
Lundberg, M, Søndergaard, J, Viberg, B, Lohmander, L S, Thorlund, J B. (2022). Declining trends in arthroscopic meniscus surgery and other arthroscopic knee procedures in Denmark: a nationwide register-based study. Acta Orthop, 93, 783-793.
Resumen
Los procedimientos artroscópicos sobre meniscos se duplicaron en Dinamarca entre 2000 y 2011, pero hace años que han dejado de recomendarse para los desgarros meniscales degenerativos. El estudio de Lundberg et al. actualiza las tendencias de los procedimientos meniscales en la sanidad pública y privada en Dinamarca de 2006 a 2018, incluyendo otros procedimientos artroscópicos de rodilla.
Los autores extrajeron los datos sobre los 5 procedimientos artroscópicos de rodilla registrados con mayor frecuencia (artroscopia diagnóstica, cirugía de menisco, reconstrucción del ligamento cruzado anterior, sinovectomía y resección del cartílago) del Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2018 y los vincularon con el Registro de Estadísticas de Población de Dinamarca, para obtener datos sobre edad y sexo.
Se registraron 414.253 procedimientos artroscópicos de rodilla durante 315.290 cirugías en 244.113 pacientes individuales en el período de estudio. Para los procedimientos meniscales, la incidencia más alta se observó en 2010 (319 por 10exp5 personas/año; IC95%: 314-323) y la más baja en 2018 (173 por 10exp5 personas/año; IC95%: 169-176), lo que supone una reducción relativa de 46% entre 2010 a 2018. Los procedimientos artroscópicos restantes también mostraron tendencias decrecientes, con la incidencia más baja para todos los procedimientos en 2018.
En conclusión, se observó una gran disminución en la incidencia de procedimientos meniscales artroscópicos entre 2010 y 2018, posiblemente en respuesta a la creciente evidencia del beneficio limitado de este procedimiento para la enfermedad degenerativa de la rodilla. Todos los demás procedimientos artroscópicos de rodilla investigados también disminuyeron en el mismo período.
Comentario
La meniscectomía artroscópica era el tratamiento quirúrgico recomendado para los desgarros de menisco y es uno de los procedimientos ortopédicos más comúnmente realizados. Sin embargo, varios ensayos clínicos[1][2][3][4] y revisiones sistemáticas[5][6][7] han cuestionado su uso en las lesiones meniscales degenerativas, donde no se muestra superior a la rehabilitación. Ni siquiera en los pacientes con síntomas mecánicos[8] o desgarros inestables[9]. Adicionalmente, la meniscectomía se ha asociado a daño del cartílago[9] y diversos efectos adversos[10][11].
Prasad et al (2011) definieron como “reversión médica” (medical reversal) aquella situación en que nuevos estudios de gran calidad contradicen una práctica aceptada y generalizada. La respuesta de las organizaciones sanitarias en estos escenarios puede ser muy variable, dependiendo de factores profesionales, organizativos y la propia cultura organizativa. El trabajo comentado es un ejemplo de reversión, con una drástica reducción de la utilización de la meniscectomía en el sistema sanitario de un país, probablemente por una incorporación relativamente rápida de las nuevas evidencias a la práctica clínica (aunque el diseño del estudio, fundamentalmente descriptivo, no permite conocer por qué y cómo se produjo este cambio).
No ha sido así en todos los países. En algunos se han descrito descensos más o menos importantes (Reino Unido, Noruega, Francia, Australia, Finlandia o Estados Unidos) mientras que en otros incluso han aumentado las tasas de meniscectomía (Corea, Canadá, Dinamarca). El caso de Estados Unidos es especialmente interesante por el rápido cambio en la cobertura de la intervención por parte de las aseguradoras que llevó a un descenso acelerado. En el caso de España, el reciente trabajo de López-Vega et al (2022) muestra como las tasas de meniscectomía se incrementaron de forma prácticamente lineal desde 48 por 10exp5 habitantes en 2003 (20.384 intervenciones) hasta 63 por 10exp5 habitantes en 2018 (29.430 intervenciones), un crecimiento del 33%. El trabajo también muestra una gran variabilidad entre áreas de salud y que la Comunidad Autónoma de pertenencia explica hasta el 31% de la varianza entre áreas de salud. Sorprendentemente, buena parte de este incremento se concentró en personas mayores, con mayor probabilidad de desgarros degenerativos.
Como señalaba Paul Batalden, “cada sistema está perfectamente diseñado para obtener los resultados que obtiene”. Los cambios en la práctica clínica son facilitados por medidas organizativas o incentivos (no sólo económicos), mientras que la difusión pasiva de conocimiento tiene un discreto impacto. En España, las autoridades sanitarias y las sociedades científicas no han desarrollado guías de práctica, recomendaciones o realizado ningún tipo de intervención para reducir el número de meniscectomías y, dado el esquema parafuncionarial de los recursos humanos del Sistema Nacional de Salud (en el que la contratación, el salario, los incentivos y la carrera profesional son independientes del talento, la experiencia, la habilidad o el esfuerzo) no es previsible que los incentivos (económicos u otros) tengan un papel relevante en la reversión de prácticas de bajo valor. Quizás es tiempo para abordar la desinversión de prácticas de bajo valor y la reversión médica.
Salvador Peiró
Diciembre 2022