EL SECTOR DEL MEDICAMENTO

Pretendo en este texto comentar algunos aspectos que juzgo importantes en la valoración de la aportación del medicamento en nuestro sistema de salud. Para ello, parto de las dificultades intrínsecas de compatibilizar lo que para algunos es un sector económico más en la generación del VAB o renta del país, mientras que para otros no deja de ser un sector de gasto a contener y, en ambos casos, a menudo, soslayando la contribución del medicamento a la salud de la población. En la dificultad del análisis, el texto ‘eleva antenas’, establece sensores, para entender lo que acontece en la evolución global de la industria farmacéutica en el mundo, y cómo la economía de la salud puede incidir en su rumbo para una mejor racionalización de los intereses presentes. Como resultado de ello, se estudia cómo la evaluación económica puede coadyuvar a ‘ordenar’ el sector, con una priorización según los resultados de salud y sus costes relativos. Para la credibilidad del instrumento conviene, sin embargo, no desconocer sus limitaciones, ser sensible a la necesidad de adoptar una perspectiva social de los costes y beneficios de los tratamientos, pero a su vez conocer que en sistemas sanitarios públicos la financiación de dicho gasto tiene costes de oportunidad tanto por las alternativas disponibles como por la pérdida de bienestar asociada a una imposición distorsionadora que lo sufraga. Y ser consciente de las limitaciones de cuando sí y cuando no se puede considerar el gasto como inversión en sus efectos de arrastre sobre el conjunto de la economía.

1. ORIENTANDO LA PRESENTE ANTENA

En la primera parte de la Antena abordaremos el debate sobre la perspectiva social en la evaluación de innovaciones sanitarias, a nivel de medicamentos y tecnologías, tratando cuestiones como: ¿Qué variables debemos incluir a la hora de evaluar innovaciones sanitarias desde una perspectiva social? ¿Cómo medir ganancias o pérdidas en productividad? ¿El criterio para incluir una variable en la evaluación debe limitarse a el impacto directo sobre las finanzas públicas, o también se deben considerar otros impactos sociales y ambientales, como la reducción de la contaminación o el bienestar de las personas cuidadoras? ¿Se debería tener en cuenta el retorno en salud pública de ciertas intervenciones, como en el de las vacunas, ya que generan ahorros futuros y efectos de red? ¿Cómo incorporar las dificultades en adherencia a tratamientos (como, por ejemplo, con la hiperactividad y toma nocturna de medicación), teniendo en cuenta que puede existir una gran diferencia entre la eficacia en ensayo clínico y la efectividad en condiciones reales? ¿Se deberían incluir variables sobre los efectos en personas cercanas al paciente, como el bienestar o la productividad de la persona cuidadora? ¿Es a nivel nacional, que deben establecerse las directrices sobre qué es relevante considerar como ganancia o coste social, o hace falta homogeneización de criterios a nivel internacional? ¿Cuál es el panorama europeo en cuanto al uso de la perspectiva social en la evaluación de innovaciones sanitarias? ¿Hay diferencias entre países? ¿Existe alguna estrategia común a nivel europeo? ¿Cómo se podrían adaptar las best practices observadas a nivel internacional al sistema de evaluación español?

Durante la presente búsqueda, se puede remarcar lo siguiente: (i) gran parte de los artículos se centran en la evaluación de tecnologías sanitarias (HTA); (ii) muchos de ellos abordan la necesidad de incorporar variables relacionadas con externalidades, como el impacto ambiental o los efectos sobre la persona cuidadora, pero sin ligarlo con su incorporación a la perspectiva social; (iii) en lo que se refiere al retorno en salud pública, la mayoría de los estudios se focalizan en el caso de las vacunas; (iv) la literatura sobre la incorporación de variables que reflejen el impacto de la innovación sobre las finanzas públicas es muy limitada, y (v) la literatura sobre el estado de la incorporación de la perspectiva social al contexto español y europeo es muy escasa.

2. UNA NUEVA APROXIMACIÓN: EVALUAR LA INNOVACION DESDE LA PERSPECTIVA SOCIAL

La innovación orientada hacia una evaluación que contenga e incorpore una perspectiva de impacto social, puede que de entrada se encuentre lastrada por el modo en que se financia, respecto de la más comercial. Varias son las razones. Así, la valoración de una innovación comercial respecto de productos que se pueden substituir tiene más interés para las partes en el business case particular. Contrasta con una valoración de impacto social menos definida y de escalabilidad más espuria. Parte del negocio es precisamente su escalabilidad abierta a colectivos con diferentes capacidades de compra, respecto de valores más centrados en externalidades que a menudo se aducen como ya financiadas por la parte pública que ha participado en la innovación, con lo que ya no habría nada que reembolsar. Los spill overs de lo social tardan más en hacerse evidentes, y por el momento no parece que sirvan de base para ‘limpiar’ la mala imagen que pueda tener parte de la industria del medicamento. No en vano el impacto social se suele asemejar a los denominados bienes públicos, diluyendo así la disposición a pagar. Incluso para el financiador, proveedor del fármaco, las posibilidades que la innovación suponga un ahorro más que una extensión de los beneficios son menores respecto de otros impactos en productos más comercializables, con la identificación concreta de beneficios sentidos por los propios usuarios. Es similar a lo que acontece con la innovación de proceso (más que de producto), en la medida que el primero es más replicable fuera de patente, de modo que toda competencia basada en precios tiene más dificultad en internalizar las externalidades presentes que se deriven de impactos sociales. Se produce con ello una especie de esquizofrenia entre el discurso de salud global, one health, salud en todas las políticas, y una evaluación económica de corta mirada y restringida a lo comercial (S Allers et al The long and winding road towards paying for health care innovation with high societal value but limited commercial value. A comparative study of devices and health information technologies. Technology in Society, vol 75, nov 2023).

Remarquemos finalmente dos consideraciones. La primera. En sistemas de mercado con libre disposición a pagar, sin duda podemos pensar que si algo se adquiere ‘vale’ para quien lo hace, como mínimo, lo que cuesta, lo que paga por ello, ya que de otro modo no lo haría; nadie le obliga a adquirirlo. En procesos públicos de asignación colectiva esto no es así, ya que la compra colectiva se sufraga con impuestos coactivos. Todo impuesto tiene un ‘efecto renta’ (empobrece a quien lo paga), y un ‘efecto substitución’ por la distorsión que provoca (identificado como exceso de gravamen), ya que el tributo entorpece los precios relativos de bienes y servicios a la vista de hecho imponible gravado. Dicha distorsión supone una pérdida añadida al bienestar de sus pagadores, que no se puede ignorar como coste añadido, tan social como lo es su beneficio perseguido. Hay estimaciones de esta pérdida de bienestar que la eleva al 35/40% para cada euro recaudado y destinado a cualquier política de gasto, en razón de cuan es la fiscalidad sometida: impuestos directos/indirectos, sobre las rentas, el ahorro, las ventas, sobre la riqueza, a tipos únicos o progresivos, efectivos a la vista del fraude, o a través de la fuente indirecta de financiación postergada, tal como implica el déficit y la deuda, con sus correspondientes tasas de descuento. Dicho coste social, el coste marginal de los fondos públicos, en la perspectiva más global deseada, tampoco se debería desconocer.

La segunda. Es tentador considerar el gasto en cualquier partida sanitaria como ‘inversión’, y postular para ello efectos de arrastre hacia otros sectores, que aumentarían los beneficios ‘sociales’ de dichas intervenciones, al sumar el impacto económico directo (del propio gasto), del indirecto (sobre proveedores) e el inducido (generado por los salarios resultantes). A lo observado en el punto anterior sobre los costes sociales de su financiación pública, cabría añadir la constatación de que el impacto de los efectos -vía tablas input/output- requiere cautelas. Por un lado, está suponiendo recursos ociosos en todos aquellos sectores afectados, en contextos de crowding in, en su movilización, y no crowdind out, en su desplazamiento, restándolos de otros sectores con un uso igual o más eficiente, y/o elevando sus precios por la mayor demanda de estos recursos. Por otro lado, se supone que la movilización resta recursos de sectores claramente menos productivos que el impactado, lo que no siempre es el caso. Muchos de estos estudios, a falta de que se cumplan aquellos supuestos, exagera el impacto, y si los estimáramos en todos y cada uno de los sectores, a buen seguro ello multiplicaría varias veces el VAB generado por un país, lo que resulta disparatado. Además, muchos de los estudios de este tipo, ‘gasto (invierto) un euro en un sector y genero tres globalmente’ (técnicamente lo que se denominaría un ‘free lunch’!), son incorrectos al sumar a menudo los gastos resultantes y no las contribuciones específicas al VAB (valor añadido), lo que requeriría descontar los costes de producción de los servicios consumidos, muchos de ellos, como decíamos, financiados con recursos públicos con sus costes asociados. Se trata a menudo de informes sesgados, muchas veces al servicio de quien los financia, y con autorías impropiamente encubiertas por las instituciones que los acogen.

3. CONCLUSION

En todo caso, la perspectiva social es esto, con sus pros y contras, y no deslegitima silos, sino que los rompe y hace emerger problemas de equidad, de lo contrario encubiertos en la evaluación económica convencional, y permite discutir desde la información disponible. La naturaleza de lo que representa ello para el umbral de los ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratios) difiere entre las perspectivas convencional y social: representa las pérdidas de salud debidas al gasto sanitario desplazado cuando se adopta una perspectiva sanitaria, y el valor del consumo de la salud cuando se adopta una perspectiva social. Puede considerarse más apropiado adoptar una perspectiva social más amplia en los Análisis Coste Efectividad cuando el objetivo del responsable de la toma de decisiones es optimizar el bienestar social. Adoptar una perspectiva social tan amplia sugiere incluir todos los costes y beneficios relevantes en el análisis, incluso si no se incluyen en el ámbito de la salud y la atención sanitaria (presupuestos). Un razonamiento importante en este debate ha sido que los costes solo deben incluirse cuando los beneficios relacionados también se incluyen en la evaluación, ya que toda transacción tiene un componente de coste y beneficio, y lo que importa desde una perspectiva de bienestar económico es el efecto neto. Por ejemplo, sería incoherente incluir los costes adicionales de los alimentos resultantes de una intervención médica cuando no se contabilizan las ganancias de utilidad derivadas de este consumo. De igual manera, sería incoherente incluir las ganancias de producción derivadas de trabajar más horas sin considerar la pérdida de utilidad derivada de renunciar al ocio.

Permanece abierta la discusión de quién se ha de beneficiar de la consideración de la perspectiva social. No tiene sentido que la internalice el producto patentado cuando los afectados por los efectos evitados se incorporen en un precio más alto.  Por lo demás, que los efectos negativos se consideren o no según los asuma la sociedad o queden internalizados por el sector público tiene una asimetría difícil de aceptar. De modo que por el momento aquellas consideraciones han de formar parte del perímetro de la aceptación de la efectividad más que marcar el coeficiente de coste efectividad.

Barcelona 30 de Junio 2025