Resumen

Comentario

El debate sobre la fijación de precios de los medicamentos según su valor sigue y seguirá abierto porque el concepto de valor tiene muchas aristas. Es por ello que cuando se afirma que Suecia, por ejemplo, introdujo los precios según valor del medicamento en 2002 necesitamos inmediatamente entender el contexto y significado último de esta frase. En primer lugar, cabe señalar que en Suecia no hay un precio único, sino que el precio final surge de descuentos con las autoridades sanitarias regionales y que el valor resumido en 1 millón de coronas suecas por QALY representa una simplificación. No cabe entrar ahora en el detalle sobre los QALYs como medida de valor, sin embargo, no introducir una mínima observación a la controversia del concepto en el marco del artículo resulta sorprendente. En especial porque si consideramos la opción de precios según indicación necesitamos “QALYs por indicación” de cada medicamento. Y cuando distintos medicamentos se usan de forma combinada necesitaríamos el QALY del conjunto (bundled QALY). Visto así, si fuera posible la estimación podríamos entender cuando se añade valor por indicaciones y combinaciones o incluso cuando se disminuye parcialmente (por efectos adversos) en combinaciones.

La cuestión compleja que el artículo plantea es qué sucede cuando son medicamentos en combinación o multi-indicación de distintos fabricantes. Porque si fuera un solo fabricante, la opción de un contrato de riesgo compartido sería factible. Se podría pensar en un contrato MYMI (multi year, multi-indication) del tipo implantado en Bélgica y Holanda[1]. Un contrato MYMI permite el ajuste de precio ante las nuevas indicaciones que puedan aparecer, se facilita el acceso y el acuerdo puede afectar al producto o a un subgrupo terapéutico.

La dificultad fundamental (y habitual) surge cuando tenemos distintos fabricantes y por consiguiente, un contrato de riesgo compartido obligaría a una negociación entre ellos para poder aportar el valor de la combinación de medicamentos. La dificultad de asignar valor a la complementariedad de cada producto resulta una tarea incierta mayoritariamente, al menos por ahora.

En el caso de múltiples indicaciones, el artículo enfatiza las dificultades de registro administrativo como una de las barreras a su adopción. Sin embargo, en la actualidad tales registros, con la historia clínica electrónica, están disponibles habitualmente. 

El reto fundamental de la fijación de precios en combinaciones de medicamentos resulta de identificar los cambios marginales en los resultados de salud y bienestar fruto de la prescripción conjunta para poder trasladarlos a compensación marginal. Y sobre todo, hay un factor que complica la identificación de tal cambio marginal, y son las características del paciente. Si en una indicación ya tiene su impacto, en una combinación de medicamentos será previsiblemente superior. Ahora bien, puede haber combinaciones que los resultados sean menos dispersos entre pacientes, y pueda obtenerse una media. Es conveniente revisar cada caso.

En el caso de una terapia concreta, y de una indicación, el cálculo del incremento en el coste efectividad resultaría más enfocado, aun admitiendo la incertidumbre de los propios QALYs como instrumento de medida. El artículo que comentamos muestra precisamente distintos valores para la misma molécula según indicación.

A las dificultades ya señaladas, el artículo introduce asimismo una de fundamental. Si se adoptan precios de medicamentos según indicaciones puede suceder que los proveedores asistenciales acaben adquiriendo según indicación de menor coste para aplicar a la terapia que aporta mayor valor. Este es ciertamente un riesgo que considerar y que puede subvertir todo el diseño regulatorio.

Pere Ibern Regàs

Febrero 2022

[1]  Lawlor, R., et al. "Accelerating patient access to oncology medicines with multiple indications in Europe." Journal of market access & health policy 9.1 (2021): 1964791.