Antoni Gilabert Perramon.                                                                                                    

Director de Innovación y Partenariado. Consorci de Salut i Social de Catalunya. Investigador asociado del CRES-UPF

La incertidumbre tanto clínica como económica es un elemento clave a la hora de establecer el precio y la financiación de los medicamentos y de gestionar el acceso a un medicamento concreto. La llegada de nuevos medicamentos de alto coste asociados a una elevada incertidumbre pone en auténticos apuros a los reguladores y financiadores a la hora de incorporar nuevas soluciones para los pacientes. No es fácil resolver el equilibrio entre acceso, resultados y costes en un entorno de incertidumbre y presupuestos escasos. Si a ello le añadimos la cada vez más utilizada estrategia por parte de la industria farmacéutica de trocear y acotar “ad infinitum” las indicaciones terapéuticas de un mismo medicamento (el llamado “salami slicing”) tenemos la tormenta perfecta para la toma de decisiones en los sistemas nacionales de salud: pocos pacientes, varias indicaciones, altos costes, mucha incertidumbre, recursos limitados.

La mayoría de las decisiones adoptadas para resolver esta situación están dirigidas al control de los costes, ya sea a través de los mecanismos de fijación de precios o de los procesos de compra, con una mirada más centrada en los gastos que en la inversión.

En este sentido, la clave que puede darle estabilidad a la bóveda de la sostenibilidad en la financiación de medicamentos en el sistema sanitario no está tanto en el apartado de los recursos (siempre insuficientes por ser limitados) sino en el de los resultados (la razón de ser de todo sistema de salud). Al final, ¿qué es caro o barato si no se compara con el valor aportado?

¿Es normal que un sistema de salud no mida y no monitorice sistemáticamente los resultados en términos de ganancias en salud y de retorno de la inversión de recursos realizada? La respuesta es que no. No es normal. Pero si no es normal, ¿por qué hablamos tanto de gasto sanitario y de indicadores de proceso y tan poco de resultados en salud? ¿Por qué medimos compulsivamente el gasto en medicamentos y tan poco los resultados que producen? ¿Puede sobrevivir una empresa o una organización sin medir los resultados de su actividad? ¿Es que esto de los resultados solo es aplicable al mercado y a los negocios, pero no a los sistemas nacionales de salud? ¿Acaso no hay negocio alrededor de la toma de decisiones de un sistema nacional de salud?

Pocas organizaciones pueden ser eficientes y viables si no miden registran y evalúan los resultados que producen. Por eso, si queremos garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario y resolver el reto de la financiación de la innovación, tenemos que registrar, medir y evaluar los resultados en salud que producimos. Debemos saber cuál es el retorno por cada euro. Y sobre todo, colocar los resultados en salud en el centro de las decisiones de financiación como la clave que da estabilidad a de la bóveda de la sostenibilidad

Esto podemos verlo en el siguiente esquema donde se visualiza la importancia de pasar, en primera instancia, de un ecosistema de salud centrado en la tecnología o el producto, en este caso el medicamento (Figura 1) a un ecosistema centrado en la persona-paciente (Figura 2) y poder transitar finalmente hacia a un ecosistema centrado en los resultados en salud (Figura 3).

Figura 1: Ecosistema de salud basado en el medicamento

Si nos centramos en los medicamentos, autorizaremos, financiaremos, prescribiremos, dispensaremos, gestionaremos y pagaremos medicamentos, lo que se aproxima mucho a la situación actual.

Figura 2: Ecosistema de salud basado en la persona-paciente

Si ponemos en el centro al paciente, nos enfocaremos a la planificación sanitaria y nos preocuparemos por la equidad de acceso del paciente a los tratamientos, a la gestión de procesos y la gestión de la enfermedad. Es decir, una situación mucho más planificada y orientada al destinatario final.

Esta situación puede evolucionar y mejorar si el paciente ejerce un rol activo como el resto de agentes (ver figura 3).

Figura 3: Ecosistema de salud basado en los resultados en salud

Si pensamos en los resultados en salud, priorizaremos tratamientos en función de los resultados, los mediremos, compraremos y pagaremos en función de ellos. En definitiva, no nos centraremos en medicamentos y gasto sino en inversión y resultados en salud.

Focalizar los resultados en salud es lo que más no acerca a centrarnos en el paciente. El paciente en el centro del sistema no solo significa que todos trabajemos para el paciente en abstracto, sino que busquemos los mejores resultados de salud para él y para la sociedad.

Los resultados en salud en el centro del sistema son el denominador común de todos los agentes que intervienen en el sector salud (industria, médicos, farmacéuticos, enfermeras, gestores…).

Los pacientes quieren resultados y para ello hace falta generar la información individual y agregada para poder tomar las mejores decisiones y alinear los incentivos a la consecución de dichos resultados.

Una de las políticas que pueden desarrollarse en un sistema centrado en las consecuciones es el establecimiento de acuerdos de riesgo compartido (ARC) vinculados a los resultados clínicos o de proceso (esquemas de pago por resultados o cobertura condicionada a la generación de evidencia). Estos ARC se visualizan como una respuesta sofisticada a la sofisticación (valga la redundancia) del mercado de acotación de las indicaciones y tipología de pacientes desde la I+D en el diseño de los ensayos clínicos. Al argumento, a priori impecable, de establecer un precio basado en el valor, y por lo tanto un precio distinto para cada indicación de un mismo medicamento, se propone, como respuesta, el establecimiento de ARC que determinen condiciones de pago distintas en función de los acuerdos ya sean de basados en resultados o bien económicos.

Establecer una política de ARC no es fácil y son muchas las dificultades que entraña: sistemas de información adecuados, recogida de datos fiables, análisis de la información, monitorización de los tratamientos, recursos y asumir costes de transacción adicionales, etc. Pero también son muchos los beneficios de esta política de abordaje del acceso a la innovación: generación de datos e información en la práctica real, reducción de la incertidumbre, identificación del precio por valor según su cuantificación y prueba fehaciente, etc.

Ante el bloqueo que puede sufrir el regulador-financiador para dar acceso a la innovación de alto coste y elevada incertidumbre, los ARC basados en resultados se postulan como una solución a considerar. A pesar de las dificultades que entrañan, los beneficios justifican su abordaje a la vez que sitúan la financiación de los medicamentos más en el concepto inversión que en el de gasto.