A mitjans del segle passat la majoria dels accidents d’aviació eren causats per errors humans. Un dels elements que ha contribuït a millorar aquesta situació són els simuladors de vol, que ja es van començar a utilitzar a finals dels anys vint, i a partir dels anys vuitanta van adquirir un gran realisme. Avui en dia, la simulació és una part imprescindible de la formació dels pilots i permet que aquests practiquin com actuar davant les complicacions que poden sorgir durant el vol sense cap risc.

Gradualment, els maniquins s’apropen més a la realitat: simulen condicions fisiològiques i patològiques i permeten desenvolupar nombrosos escenaris clínics.

En el món de les ciències de la salut, la simulació es va començar a utilitzar l'any 1911, al Hartford Hospital de Connecticut, a partir de maniquins de mida real perquè els professionals d'infermeria entrenessin habilitats com ara vestir i mobilitzar pacients. Però no va ser fins als anys seixanta que un prestigiós anestesiòleg vienès, Peter Safar, va sol·licitar a un fabricant de joguines que creés un maniquí amb l'objectiu d'entrenar habilitats complexes, com la reanimació cardiopulmonar. A la dècada dels noranta es va començar a desenvolupar la simulació amb maniquins amb avenços tecnològics en contínua evolució. Al començament, es va desenvolupar la simulació en especialitats que freqüentment atenen pacients crítics, com per exemple en els intensivistes, ja que en aquests entorns el fet de practicar algunes tècniques té un gran impacte en la supervivència dels pacients. Posteriorment, la simulació es va implantar en professionals i estudiants de postgrau, i en la formació de grau s’ha començat a incorporar més recentment. Gradualment, els maniquins s’apropen més a la realitat: simulen condicions fisiològiques i patològiques i permeten desenvolupar nombrosos escenaris clínics.

“Concretament al grau en Medicina, la simulació ja forma part del pla docent d’onze assignatures: Relació Metge-Pacient, Fisiopatologia Específica, Nutrició, Bases de la Cirurgia, Aparell Locomotor, Otorinolaringologia, Pràctiques Integrades de Patologia Medicoquirúrgica I i II, Rotatori, Ginecologia i Psiquiatria”, explica Meritxell Girvent, coordinadora de la simulació clínica a la Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. De cara a l’any vinent probablement incorporaran noves assignatures com Pediatria i Cardiologia.

Les fases clau de la metodologia

La metodologia que utilitzen en la simulació clínica també ha evolucionat molt en els últims anys i consta de diferents fases. Per començar, els professors busquen un cas i l’adeqüen als objectius que volen assolir amb la simulació, en funció de l’assignatura i del nivell competencial de l’estudiant. Aleshores preparen el cas incloent-hi les proves diagnòstiques que podran proporcionar als estudiants durant la resolució. Sempre hi intervé un professor facilitador expert en la metodologia i un professor especialista en la matèria del cas que es treballa a la simulació.

En el moment de començar la simulació, les persones que hi intervenen es presenten i es fa una dinàmica per trencar el gel. En paraules de Meritxell Girvent: “L’objectiu és crear un marc de confiança, que l’estudiant tingui clar que es troba en un entorn d’entrenament i aprenentatge. D’una banda, la simulació servirà per consolidar tot allò que fan bé, i de l’altra, si s’equivoquen, no passa res; al contrari, és una oportunitat per aprendre”. Per poder assolir-ho, hi ha diferents principis bàsics que es tenen en compte. “Es parteix de la base que totes les persones que simulen amb nosaltres són intel·ligents, que s’esforcen a fer la seva feina el millor possible i que volen millorar. El respecte també és clau i, quan una persona no està d’acord amb la decisió que ha pres una altra, sempre s’aborda amb arguments i intentant entendre el marc mental de l’altre. Per tant, no jutgem els errors: els convertim en un motiu d’aprenentatge. L’objectiu és que surtin de la simulació amb la motxilla més plena del que han entrat”, emfatitza.

L’objectiu és crear un marc de confiança, que l’estudiant tingui clar que es troba en un entorn d’entrenament i aprenentatge. D’una banda, la simulació servirà per consolidar tot allò que fan bé, i de l’altra, si s’equivoquen, no passa res; al contrari, és una oportunitat per aprendre

Un altre principi és la confidencialitat pel que fa al cas, per evitar que estudiants d’altres grups arribin condicionats quan els toqui a ells. La confidencialitat també s’aplica a tot el que es diu i es fa a la simulació. A més, el pacte de ficció consisteix en la idea que els docents fan el possible per tal que l'entorn sigui el més semblant a la realitat i es demana als estudiants que facin l'esforç de creure's que estan en un entorn real.

Un cop els estudiants es troben a l’escenari, s’utilitza un actor perquè simuli ser un pacient o un maniquí d’alta fidelitat. A més, s’adequa l’entorn perquè sigui el més proper possible a la realitat. “Al Campus Universitari Mar, la simulació clínica es fa en unes aules compartides. Disposem d’una aula consultori i d’una altra que es pot adaptar a una habitació d’hospital, de box d'urgències, quiròfan, sala de parts, habitació de l’UCI, box d’urgències d’un CUAP...”, explica Girvent. Alguns dels casos concrets que els estudiants es troben a les simulacions són els infarts aguts de miocardi, una hemorràgia digestiva, un politraumatisme causat per un accident de moto, o un cas d’una dona gestant amb preeclàmpsia. També hi ha casos de pacients que consulten per què tenen vertigen, febre o dolor abdominal agut. A més, les simulacions també els permeten aprendre com comunicar malalties de transmissió sexual, o atendre un pacient amb un brot psicòtic o una depressió major en un entorn d'urgències.

Una part dels alumnes farà la simulació i la resta del grup els observarà en directe des d’una aula contigua. Els estudiants que observen van apuntant tots aquells aspectes que farien igual o de manera diferent per ajudar-los a reflexionar i treballar-ho al debriefing, l’última etapa de la simulació. Quan els participants demanen els resultats de les proves que voldrien fer, aquests també es fan arribar als companys que estan veient la simulació. “Si en algun moment creuen adient fer una consulta a una persona amb més expertesa, sempre tindran suport, podran contactar mitjançant un telèfon amb un especialista —que es troba a la sala de control— i consultar els dubtes que tinguin, tal com ho farien a l’entorn clínic”, explica Meritxell Girvent.

El paper dels docents és acompanyar l’estudiant en aquest procés perquè sigui ell mateix qui tregui les seves pròpies conclusions i aprenentatges a través de la indagació i la reflexió a partir d'un fet objectiu observat durant l'escenari.

Un cop acabat l’escenari de simulació, comença la fase final, anomenada debriefing. Aquesta consta d’una primera part més emocional, en la qual es pregunta als alumnes com se senten i la seva percepció de com ha anat el cas. A continuació, es comença una fase d’anàlisi i de reflexió, que no pretén jutjar el comportament dels alumnes, sinó entendre els criteris que han fet servir per actuar d’una manera i no d’una altra. El paper dels docents és acompanyar l’estudiant en aquest procés perquè sigui ell mateix qui tregui les seves pròpies conclusions i aprenentatges a través de la indagació i la reflexió a partir d'un fet objectiu observat durant l'escenari. Finalment, la sessió es conclou fent una síntesi i compartint els missatges finals que cadascú s’emporta.

Aprenem junts per treballar junts

En altres assignatures, els estudiants fan simulació interprofessional. “El curs acadèmic 2014-2015, un grup de docents de les diferents escoles de l’àmbit sanitari del Parc de Salut Mar: Institut Bonanova de Formació Professional, Escola Superior d’Infermeria del Mar (ESIMar) i  la Unitat Docent Universitària del Campus Mar del grau en Medicina UPF-UAB, vàrem pensar la possibilitat de reunir els nostres coneixements per oferir una formació innovadora. Per fer-ho, vam posar en marxa una activitat de simulació clínica en l’àmbit docent, però amb la peculiaritat que es faria amb caràcter i esperit multiprofessional”, explica Lluís Molina, un dels impulsors de la iniciativa i el primer professor que va incorporar la simulació interprofessional a les assignatures sota la seva coordinació.

Aquesta iniciativa es va anomenar “Aprenem junts per treballar junts”, i buscava simular de la manera més realista possible amb estudiants de les disciplines que després han de treballar conjuntament en l’àmbit assistencial sanitari: auxiliars, infermeres i metges. “El resultat de les proves pilot va ser un èxit, va tenir molt bona acollida entre els nostres estudiants i, encoratjats per aquests resultats, a partir del 2016 ja vàrem implementar aquesta activitat de manera estructurada dins l’ensenyament universitari del grau en Medicina”, afegeix.

“A l’any 2018 vam inaugurar les instal·lacions actuals de les sales de simulació amb tota la tecnologia i utillatge necessaris per poder desenvolupar plenament aquesta activitat docent, que considerem tan necessària. Hem crescut, hem augmentat el personal docent i també tenim tècnics dedicats a aquesta activitat, que són una part imprescindible del projecte”, explica Molina.

L’aprenentatge de les habilitats tècniques

“Les simulacions que impliquen resoldre un cas clínic tenen una metodologia complexa, i seguim unes fases molt marcades. Tot i així, al campus també fem un altre tipus de simulacions a l’aula d’habilitats clíniques, que se centren a treballar els procediments més tècnics”, explica Girvent. L’aula compta amb diferents maniquins, molt realistes, que permeten que els estudiants aprenguin i practiquin una tècnica, com ara suturar o fer una reanimació cardiorespiratòria. També hi ha models per practicar com es fa l’exploració prostàtica, genital, mamària, fons d'ull... El material d’aquests maniquins ha evolucionat, molt i cada vegada es poden ajustar a més escenaris i permeten explorar diferents malalties. Una bona mostra és el maniquí de l’aparell cardiovascular, que permet aprendre a auscultar i a diferenciar els diferents sons dels tons cardíacs i associar-los amb diferents malalties. Es disposa d'un maniquí similar per aprendre a fer l'exploració de l'aparell respiratori i a distingir els diferents sorolls patològics.

“La simulació té ja un gran paper en l'ensenyament actual de la medicina, paper que serà progressivament més important en paral·lel a la incorporació també de tècniques de realitat virtual. Al nostre país, la simulació té encara un desenvolupament relativament limitat; però som conscients que és una aposta ineludible en els estudis de grau sanitaris. De fet, la facultat podria jugar un paper rellevant a l’hora de generar un centre de referència per al nostre entorn. Ja coneixem bé els millors centres de l'Estat en simulació, però en els pròxims mesos visitarem els que es consideren com a referència internacional, per conèixer-ne els detalls organitzatius i tècnics i facilitar la implementació d'aquest camp de l'aprenentatge a la nostra facultat”, explica Joaquim Gea, degà de la Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida de la UPF.

La simulació té ja un gran paper en l'ensenyament actual de la medicina, paper que serà progressivament més important en paral·lel a la incorporació també de tècniques de realitat virtual.

En paraules de Meritxell Girvent: “Quan els estudiants fan les pràctiques, és molt important que puguin veure com es treballa en la realitat clínica; però tenen un paper més passiu, basat molt en l'observació, que és molt important. Però la simulació clínica els permet assumir la responsabilitat dels pacients, ja que ells han de prendre decisions”. Un altre avantatge molt important de la simulació és que es poden treballar un gran ventall de casos. “A les pràctiques, per exemple, no tots els alumnes es trobaran amb la fase aguda d’un infart. Amb aquestes eines podem escollir objectius de primera línia i casos freqüents, per tal de treballar aspectes cabdals de l’assignatura. De fet, en un seminari amb un sol maniquí a vegades podem representar totes les malalties que necessitem”, afegeix.

Aquesta metodologia complementa la formació a les classes i les pràctiques. “Fins fa uns anys, les habilitats tècniques per afrontar els casos clínics s’adquirien amb la pràctica clínica. Però cada vegada la normativa està més enfocada a garantir la seguretat del pacient, i per això aquestes eines han d’estar ben integrades al pla docent. Estem ampliant les assignatures que inclouen simulació, s’incorporen nous casos per aconseguir una evolució constant”, emfatitza.

En paraules de Lluís Molina: “El nostre repte ara és continuar amb aquest creixement, tant amb extensió com amb professorat implicat en aquesta metodologia docent. No vull deixar de dir que aquest és un camí imparable que requereix d’un constant manteniment. N’és exemple la important renovació de tot el material de les aules d’habilitats que s’ha fet aquest curs”.

“Des del meu punt de vista, la simulació augmenta molt la motivació dels alumnes per l’aprenentatge, i la seva resposta és molt positiva. A les enquestes que fem sobre la simulació, els alumnes participants la valoren molt com a eina d’aprenentatge i els agradaria poder-ne fer més”, conclou Meritxell Girvent.

Fins fa uns anys, les habilitats tècniques per afrontar els casos clínics s’adquirien amb la pràctica clínica. Però cada vegada la normativa està més enfocada a garantir la seguretat del pacient, i per això aquestes eines han d’estar ben integrades al pla docent.

José Canela, estudiant de sisè curs de Medicina, explica: “La simulació m'ha donat la possibilitat de posar-me a prova en situacions extremes i a les quals m'hi exposaré en un futur amb la tranquil·litat de no fer mal a ningú. La immersió és molt més completa del que podria arribar a semblar en un primer moment i et permet posar en pràctica els teus coneixements i prendre consciència de quins són els teus punts forts i les teves febleses en una situació molt més propera a la realitat del que podria ser un examen tipus test o escrit”. D’altra banda, afirma que “tampoc és equivalent a estar en unes pràctiques, en què un professional pot substituir-te o corregir-te en el cas de cometre un gran error: estàs tu sol i n'ets el responsable. A mi, em sembla una manera d'aprendre molt estimulant, alhora que molt efectiva. A més a més, és difícil que pugui arribar a fer-se monòtona per als estudiants”.

Roger Conesa, també estudiant de sisè, destaca que “la simulació és un espai ideal per integrar bé els coneixements, passats per la pràctica: fa calar especialment allò que podem millorar per no oblidar-ho els pròxims cops, així com interioritzar i consolidar les coses que hem fet bé per mantenir-les, amb la confiança que és l'entorn ideal per aprendre”.